各县（市）医疗保障局、市医疗保障局大丰分局、市医疗保险基金管理中心：
为进一步提高基本医疗保险门诊特殊病（以下简称“门特”）保障水平，切实减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）等文件精神，结合我市实际，对门特保障政策进行统一和完善。现将有关事项通知如下：
一、病种范围
门特是指诊断明确、病情相对稳定、费用负担相对较重，适合在门诊治疗、比住院更方便的疾病。门特病种范围包括26类38个病种（含治疗方式）以及儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种（具体病种见附件）。
二、待遇保障
（一）在市内定点医疗机构门诊治疗门特病种发生的政策范围内医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行（城乡居民医保参保人员在三级定点医疗机构的报销比例为70%），不设起付标准，和住院共用年度限额。异地门特报销比例参照市内门特标准和住院异地就医相关规定执行。
患慢性肾功能衰竭的参保职工血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）发生的医疗费用按原报销政策执行。
（二）基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行，与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不得纳入门特保障范围。
（三）门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。
三、服务管理
（一）择优选择二级及以上定点医疗机构，按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门特予以诊断和认定，并将相关信息及时上传至医保信息系统标识，加强享受门特待遇人员实名制管理，保障参保人员享受门特待遇。定点医疗机构违规为参保人员办理门特认定的，参保人员发生的相应门特费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。医保经办机构对参保人员经核实不符合门特认定条件的、有相关欺诈骗保以及其他违规行为的，取消门特待遇享受资格，涉及医疗机构的，不得开展门特认定工作。
（二）支持符合条件的定点医疗机构开展相应门特治疗，参保人员应选择能够满足就医需要的定点医疗机构作为本人门特定点治疗医疗机构。按照国家、省统一部署安排，发挥国家统一信息平台和省统一处方流转平台的功能，逐步将符合条件的定点零售药店纳入门特保障渠道，开展相关便民服务工作。参保人员凭选定医疗机构的外配处方、就医凭证，按规定在定点零售药店配药并直接结算。
（三）建立门特患者定期复评机制，实行门特患者动态准入和退出，具体办法由市医保经办机构另行制定。
四、工作要求
（一）强化组织领导。各地医疗保障部门要高度重视，强化责任，严格落实全市统一的门特保障政策，优化经办服务管理水平，强化部门间协作，确保符合条件的参保患者及时享受待遇。同时，做好门特基金运行专项统计分析，防范化解运行风险。
（二）强化基金监管。定点医疗机构要因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品，杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。同时做好患者就医信息管理，完善患者门诊治疗病历档案，确保患者就医记录准确无误，以备医疗保障部门日常检查和定期核查。医保经办机构要将门特管理纳入定点医疗机构协议管理范畴，将完善患者就医信息纳入协议内容，加强对门特认定、医疗服务等行为的日常管理和监督检查。完善智能监控知识库和规则库，将门特的诊断、检查、治疗、用药等纳入监控范围。参保人员及定点医药机构要严格遵守门特管理相关规定，对违反相关规定的定点医疗机构和个人，医疗保障监管部门依法依规给予严肃处理。
（三）强化宣传引导。各地要充分利用微信公众号、医疗保障局网络平台，医保经办机构、定点医药机构大厅宣传栏等方式，积极宣传规范门特保障政策的重要意义及相关要求，特别是加强对参保患者、定点医药机构工作人员合理合规使用门特政策的舆论引导，营造良好社会氛围，平稳推进工作落实。
本通知自2023年1月1日起实施，以往政策与本通知不一致的，以本通知规定为准。
附件：盐城市门特病种一览表
盐城市医疗保障局
2022年11月10日
苏公网安备 32090202000982号