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盐城市医疗保障局关于优化城乡居民门诊慢性病保障政策的通知
发布时间:2023-01-05 浏览:1673

盐城市医疗保障局关于优化城乡居民门诊慢性病保障政策的通知

各县(市)医疗保障局、市医疗保障局大丰分局、市医疗保险基金管理中心:

为进一步优化城乡居民基本医疗保险门诊慢性病(以下简称“门慢”)保障政策,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担,根据《盐城市城乡居民基本医疗保险办法》(盐政发〔2017〕95号)等文件精神,结合我市实际,优化统一城乡居民门慢保障政策,现将有关事项通知如下:

一、病种范围

高血压病(高危以上)、糖尿病、溃疡性结肠炎、结核病(肺结核除外)、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、艾滋病机会性感染。

二、待遇保障

1﹒报销标准。在医保定点医疗机构门诊治疗门慢病种发生的政策范围内医疗费用,一级医疗机构(含镇、街道医疗机构所属的延伸网点)就医的报销70%,二级医疗机构(含县级人民医院、中医院)就医的报销60%,三级医疗机构就医的报销50%。

2﹒费用限额。经确认有一种或多种慢性病的参保居民,年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为3000元。

3﹒费用范围。按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行。

三、服务管理

1﹒规范认定管理。二级及以上定点医疗机构,按照疾病临床路径和诊断标准对参保人员门慢予以诊断和认定,并将相关信息及时上传至医保信息系统标识,加强享受门慢待遇人员实名制管理,保障参保人员享受门慢待遇。医保经办机构对门慢待遇实行复核管理,经核实定点医疗机构违规为参保人员办理门慢认定的,参保人员发生的相应门慢费用,医保基金不予支付,由定点医疗机构承担,并取消相关定点医疗机构(或医师)的门慢认定资格。

2﹒建立复评机制。建立门慢患者周期性复评机制,实行动态准入和退出,具体办法由市医保经办机构另行制定。

四、有关要求

1﹒加强工作协调。各地医疗保障部门要高度重视,强化责任,严格落实全市统一的城乡居民门慢保障政策,优化经办服务管理水平,强化部门间协作,确保符合条件的参保患者及时享受待遇。

2﹒强化运行监管。定点医疗机构要因病施治,合理检查,合理治疗,合理用药,不得开具与患者病情不相关的检查检验项目和治疗药品,杜绝超范围、超剂量、重复开药等违规现象的发生。医保经办机构要将门慢管理纳入定点医疗机构协议管理范畴,加强日常管理和监督检查,同时,做好门慢基金运行专项统计分析,防范化解基金运行风险。

3﹒做好宣传引导。各地要利用各类宣传平台,积极宣传规范门慢保障政策的重要意义及相关要求,特别要加强对参保患者、定点医疗机构合理合规治疗用药等方面的舆论引导,营造良好社会氛围,平稳推进工作落实。

本通知自2023年1月1日起执行。以往政策与本通知不一致的,以本通知规定为准。


盐城市医疗保障局

2022年11月21日